De afgebeelde pelgrimsampul is op zowel de voor- als de achterzijde voorzien van een nagenoeg identiek wapenschild. De wapenschilden zijn onderverdeeld in 4 kwartieren, t.w.: tweemaal met arceringen, en tweemaal met vrij primitieve franse lelies. De 'buik' van de ampul (achteraanzicht) was oorspronkelijk 'trapezium-vormig', maar is helaas platgedrukt. Hierdoor is de ampul ook ingescheurd. Kenmerkend voor dit type ampul zijn de driehoekige draagoogjes. Dit type ampul komt wel vaker voor.